38.Операции при грыжах белой линии живота.
Операции при грыжах белой линии чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.
Пластику грыжевых ворот производят по способу Сапежко-Дьяконова , т. е. создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2-4 П-образных швов, подобно тому как это производится при способеМейо , с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами.
39.Операции при пупочных грыжах (по Лексеру, Мейо, Сапежко).
Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать как экстраперитонеальным так и интраперитонеальным способами. Экстраперитонеальный способ применяется редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений. В остальных случаях вскрывают грыжевой мешок.
К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера , К. М. Сапежко , Мейо и др. Способ Лексера применяют при небольших пупочных грыжах. При средних и больших пупочных грыжах целесообразнее способы К. М. Сапежко или Мейо .
Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже - циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок.
Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3-4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.
Способ К. М. Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10-15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку.
Способ Мейо (Mayo). Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5-7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему.
Разрез кожи зашивают несколькими узловыми шелковыми швами.
Показания: пупочные грыжи.
Инструментальное обеспечение:
Муляж пупочной грыжи;
Скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк №4-6, кетгут №1-2, шелк № 1-2 (2/0).
При небольших пупочных грыжах у детей можно использовать пластику по Лексеру :
Техника:
I. Оперативный доступ:
Проводят дугообразный разрез по нижней полуокружности грыжевой припухлости (рис. 13.1)
II. Оперативный прием.
Выделяют шейку грыжевого мешка из клетчатки, не нарушая сращение дна грыжевого мешка с кожей (рис. 12а);
Вскрывают шейку грыжевого мешка
Вправляют (резецируют, удаляют) грыжевое содержимое;
Шейку грыжевого мешка подшивают кетгутом и перевязывают (рис. 12б);
Пересекают шейку грыжевого мешка дистальнее лигатуры (рис.12в);
После пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.
Остаток грыжевого мешка иссекают, за исключением дна, сращенного с кожей.
2. Пластика грыжевых ворот:
На края пупочного кольца накладывают шелковый кисетный шов и затягивают его;
Поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых шелковых шва на белую линию (рис. 12г);
Остаток дна грыжевого мешка шелковой нитью подшивают к белой линии.
Накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.
Рис. 12. Пластика пупочных грыж по Лексеру:
а - выделение шейки и тела грыжевого мешка;
б – прошивание шейки грыжевого мешка;
в – отсечение тела и дна грыжевого мешка от шейки;
г – наложение узловых швов на белую линию живота.
Пластика по Сапежко.
Техника:
I. Оперативный доступ.
Отсепаровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот.
II. Оперативный прием.
1. Обработка грыжевого мешка:
Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10-15 см;
Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд Кохера и по нему кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота.
Вскрывают грыжевой мешок, проводят ревизию грыжевого содержимого, вправляют (или при наличии некроза удаляют) его содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсекают его дистальный конец.
2. Пластика грыжевых ворот:
Наложение первого ряда швов. На зажимах Кохера левый край апоневроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше (рис 13).
Наложение второго ряда швов. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают шелковыми узловыми швами. Этим достигается мышечно-апоневротическое удвоение брюшной стенки (рис. 13).
III. Ушивание операционной раны:
Рис. 13. Пластика по Сапежко.
а – вид спереди: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.
б – горизонтальный разрез брюшной стенки:
: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.
Пластика по Напалкову.
Техника:
I. Оперативный доступ.
II. Оперативный прием.
Обработка грыжевого мешка.
Пластика грыжевых ворот.
Для пластики грыжевых ворот накладывают 3 ряда узловых швов:
1 ряд – швы на белую линию живота (рис. 14);
Перед наложением 2 и 3 ряда швов двумя параллельными разрезами рассекают передние стенки влагалищ прямых мышц живота вблизи их медиального края;
Накладывают швы сначала на внутренние (2-й ряд), а затем на наружные (3-й ряд) края этих разрезов.
III. Ушивание операционной раны:
Рис. 14. Пластика по Напалкову:
1 – швы на белой линии живота;
2 – швы на внутренних краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота;
3 – швы на наружных краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота.
Пластика по Мейо.
Техника:
I. Оперативный доступ.
Проводят овальный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожу с пупком иссекают. Передние стенки влагалищ прямых мышц живота освобождают от ПЖК на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении по желобоватому зонду до внутренних краев прямых мышц.
II. Оперативный прием:
Обработка грыжевого мешка.
2. Пластика грыжевых ворот:
Пристеночный листок брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом;
Верхний листок апоневроза отсепаровывают от подлежащих мышц;
П-образными шелковыми швами подшивают нижний лоскут под верхний;
Верхний листок апоневроза подшивают узловыми шелковыми швами к нижнему с образованием дупликатуры (рис. 15).
Рис. 15. Пластика по Мейо:
1 – непрерывный шов на пристеночном листке брюшины;
2 - П-образные швы;
3 – узловые швы.
Пластика по Менге.
Техника:
I. Оперативный доступ:
Поперечный разрез у основания грыжевого мешка. Грыжевые ворота рассекают до краев прямых мышц.
II. Оперативный прием:
Обработка грыжевого мешка.
2. Пластика грыжевых ворот:
Наложение первого (поперечного) ряда швов на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину;
Второго (продольного) ряда швов – на медиальные края прямых мышц;
Третьего (поперечного ряда) – на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.
III. Ушивание операционной раны .
Строение пахового канала
В пределах паховой области расположен паховый треугольник , ограниченный:
Снизу – паховой связкой Пупартова связка);
Медиально – наружным краем прямой мышцы живота;
Сверху – перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота.
В пределах пахового треугольника расположен паховый канал , имеющий два отверстия и четыре стенки.
Наружное отверстие – поверхностное паховое кольцо (рис. 16) – ограничено:
Латерально и медиально – латеральной и медиальной ножками, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота;
Сверху – межножковыми волокнами;
Снизу – загнутой связкой.
Размеры поверхностного кольца у мужчин составляют 1,0-4,5 х 0,6-3,0 см, у женщин – 0,5-1,8 х 0,5-1,8 см.
Внутренней отверстие – глубокое паховое кольцо расположено на 1 – 1,5 см выше середины паховой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик (круглая связка матки). Оно соответствует латеральной паховой ямке, ограниченной (рис. 16):
Снаружи – паховой связкой, огибающей край глубокого пахового кольца и представляющей собой пучок фиброзных волокон в толще внутрибрюшной фасции;
Изнутри - наружной пупочной складкой, формирующейся при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов.
Рис. 16. Паховая область.
1 – пирамидальная мышца; 2 – прямая мышца; 3 - мочевой пузырь, 4 – средняя пупочная складка; 5 –нижняя надчревная артерия и вена; 6,8 – семявыносящий проток; 7 – наружная подвздошная артерия и вена; 9 – яичковая артерия и вена; 10 - пристеночный листок брюшины; 11 – предбрюшинная жировая клетчатка; 12 –поперечная фасция; 13 – подвздошно-паховый нерв; 14,19 – семенной канатик; 15 – бедренная артерия и вена; 16 – мышца, поднимающая яичко; 17,20 – паховая связка; 18 –межножковые волокна; 21- медиальная ножка; 22 - латеральная ножка.
Стенки пахового канала:
Передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;
Задняя – поперечная фасция;
Нижняя – паховая связка;
Верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота.
В паховом канале проходят:
У мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка;
Подвздошно-паховый нерв, проходящий по передне-внутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки;
Половая ветвь бедрено-полового нерва, прободает поперечную фасцию медиальнее глубокого пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой связки матки.
Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком (spatium inguinale), высота которого варьирует от 1 до 5 см.
При диагностировании грыжи первоочередным встает вопрос о необходимости грыжесечения и герниопластики. Пациент и его близкие хотят знать, что скрывают в себе данные термины, как осуществляются вмешательства, с чем предстоит столкнуться в послеоперационном периоде. Разберем данные вопросы подробнее.
Лечение грыж не проводится терапевтическими методами. Применение всевозможных бандажей, проведение физиопроцедур и гимнастические упражнения, направленные на укрепление мышечного пояса, являются лишь профилактическими мерами и не могут устранить имеющуюся патологию.
Хирургические методики
В случае плановой операции, когда не требуется погружения петель кишки в брюшную полость, используется герниопластика (грыжевая пластика в дословном переводе). Если имеется в наличии патологическое выпячивание, то хирургическое вмешательство проходит в два этапа: грыжесечение (вправление органа с удалением измененных окружающих тканей) и укрепление мышечной стенки.
В практике используются разные методики в соответствии с локализацией грыжи и целью вмешательства.
Герниопластика при пупочных грыжах
Среди открытых способов оперативного вмешательства при пупочной грыже прибегают к пластике по Сапежко или по Мейо . В основе укрепления пупочного кольца и передней брюшной стенки лежит создание апоневротической дупликатуры. После предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия приступают к вмешательству.
Операция начинается с послойного разделения скальпелем кожи, подкожно-жировой клетчатки до апоневроза (сухожильное образование между мышцами). При помощи специального инструментария производится разрез, дающий доступ к грыжевому мешку, содержащему петли кишечника.
После высвобождения кишки оценивают её состояние и погружают в брюшную полость. Затем иссекают участки лишних тканей и приступают непосредственно к пластике.
Апоневротические ткани сшиваются П-образным швом так, что получается сдвоенная складка. Отличие пластики по Мейо от операции по Сапежко заключается в направлении разреза, а соответственно и сшивания тканей. В первом случае линия рассечения проходит горизонтально. Апоневрозы прошиваются в следующем порядке: сначала верхний лоскут снаружи внутрь, затем нижний таким же образом, после нить проходит в обратном направлении. При пластике по Сапежко такой же методикой сопоставляются правая и левая апоневротическая часть.
При небольших размерах пупочного кольца у детей возможно использование способа, разработанного Лекслером . В этом случае на грыжевые ворота накладывается кисетный (круговой) шов, производится стягивание краев, а затем все ткани сопоставляются обычными узловыми стежками.
Герниопластика при паховых грыжах
Методика грыжесечения выбирается в соответствии с видом грыжи (косая и прямая) и целью укрепления определенной стенки пахового канала.
Способ по Мартынову применяется для усиления передней стенки. Операция проводится с определения доступа. Разрез осуществляется примерно на 1.5 см выше паховой связки, поочередно разделяются слои до освобождения содержимого грыжевого мешка и вправления в брюшную полость. После чего верхнюю часть апоневроза пришивают к паховой связке, а затем поверх этого накладывают нижнюю часть соединительнотканной структуры и прошивают. Осуществляют дальнейшее послойное закрытие раны.
Для укрепления задней стенки прибегают к методике по Бассини . После проведения грыжесечения приступают к наложению глубоких швов позади семенного канатика между мышцами, составляющими верхнюю стенку канала (внутренней косой и поперечной), поперечной фасцией и пупартовой связкой. Таким образом происходит полное закрытие задней стенки мышечно-фасциальным слоем. Далее сопоставляют все ткани между собой.
Разработана методика создания «нового» пахового канала взамен прежнему. Герниопластика по Постемпскому осуществляет ушивание canalis inquinalis и перенос семенного канатика в область другой локализации. При этом после иссечения грыжевого мешка производят отклонение верхне-боковой части канатика по направлению кнаружи и чуть выше, при необходимости немного иссекая внутреннюю косую и поперечную мышцы с погружением в получившееся пространство f.spermaicus и закреплением между волокнами мышц. Снизу мышечные сухожилия сшивают с лобковым бугорком и куперовой связкой (между лобными бугорками). Оставшиеся ткани соединяют с паховой связкой П-образными швами. Затем сопоставляют нижнюю и верхнюю часть апоневроза наружной косой. В итоге семенной канатик оказывается помещенным в жировую клетчатку.
Среди классических методик достойное место занимает применение сетчатых материалов. Пластика по Лихтенштейну предполагает применение синтетического трансплантата для укрепления грыжевых ворот. После всех стандартных оперативных манипуляций в области наименьшей прочности пришивают сетчатый лоскут, который впоследствии прочно срастается с окружающими тканями и препятствует возникновению грыжи.
Видео
3D моделирования подобной операции в качестве обучающего материала.
Альтернативные операции
Наряду с грыжесечением путем открытого доступа, успешно применяются эндоскопические операции. Последние виды вмешательств относятся к малотравматичным. Операции с использованием эндоскопической техники осуществляются посредством проколов в 3 точках. Через одну из них проводится оптическая техника, позволяющая вывести изображение на монитор и видеть все, происходящее в операционном поле. Другие проколы используются для введения специального инструментария, использующегося с целью непосредственного грыжесечения и постановки сетчатого импланта.
Подобное вмешательство имеет свои преимущества в более легком протекании послеоперационного периода, а остающиеся рубчики на месте нескольких проколов оказываются малозаметны и не причиняют эстетический дискомфорт. Однако, несмотря на все достоинства, эндоскопические методики не могут полностью вытеснить собой традиционные операции как по некоторым технологическим причинам (не во всех учреждениях имеется специализированная техника), так и вследствие объективной необходимости со стороны ряда пациентов в операции посредством открытого доступа.
Не запускать заболевание и своевременно обращаться за медицинской помощью. Нередки случаи ущемления кишки в грыжевых воротах, требующие экстренного оперативного вмешательства.
Действия медиков после предварительного осмотра и обследования:
- проведение анестезии;
- подготовка операционного поля;
- послойное рассечение тканей до грыжевого мешка;
- вскрытие грыжевого мешка и оценка состояния ущемленной кишки;
- при наличии перистальтики, пульсации сосудов и хорошем виде органа после «реанимационных» действий (согревание и орошение физ.раствором) производится его вправление;
- при отсутствии жизнеспособности осуществляется резекция (удаление) участка кишечника в пределах 40-50 см до и 15-20 см от места ущемления. Если имеется наличие повреждения слизистой в оставшихся участках – производят резекцию в пределах здоровых тканей. Сопоставляют концы приводящего и отводящего отделов с последующим сшиванием и погружением в полость живота.
- послойное ушивание тканей.
Что такое натяжная и ненатяжная пластика?
Изначально способы герниопластики осуществлялись посредством соединения только собственных тканей. При этом естественно происходит натяжение структур. Натяжная пластика имеет ряд недостатков, которые проявляются в:
- несостоятельности швов;
- прорезании нитей и воспалении;
- большом отеке тканей;
- рецидивах грыж и пр.
Видео
Для снижения осложнений было предложено использовать синтетическую сеточку. О таких внедренных методиках рассказывает кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением Е.Лисин. Интервью сопровождается наглядным видеорядом о лечении грыж.
Проводится ли обезболивание?
Боязнь боли во время хирургического вмешательства вполне понятна и объяснима. Операция может проводиться как под местной инфильтративной анестезией, с применением эпидурального введения анальгетиков, так и под общим наркозом. Вид анестезиологического пособия определяется в соответствии с общим состоянием пациента, экстренностью вмешательства и другими дополнительными обстоятельствами. В тяжелых случаях используется комбинированный наркоз, сопровождаемый дыхательной поддержкой.
Ограничения в послеоперационном периоде
В раннем периоде после вмешательства пациент сначала находится под наблюдением медицинских работников, которыми контролируется постельный режим и диета.
Основные вопросы возникают после выписки из стационара. Заживление раневой поверхности относительно успешно происходит к концу второй недели. Поэтому первое время важно соблюдать физический и половой покой. Нельзя поднимать тяжести. Необходимо наладить дробное питание с устранением острой, жирной пищи, бобовых, газированных напитков и др. продуктов, способствующих запорам и метеоризму (факторам, провоцирующим рецидив заболевания). Кашель также сопровождается повышением внутрибрюшного давления, потому при необходимости стоит оговорить с врачом возможное подключение противокашлевых препаратов и отказаться от курения. По прошествии 14 дней нужно начинать занятия физкультурой.
Постепенно можно осваивать легкие упражнения:
- «ножницы» (перекресты ног в положении лежа);
- «велосипед» (поочередные движения ногами в положении на спине);
- планка;
- приседания.
Нужно помнить, что занятия проводятся дозированно, поначалу в малом количестве и по мере собственных сил. Нельзя перенапрягать свой организм.
До 3-4 месяцев прооперированный должен находиться на легком труде. Поднятие тяжестей свыше 10 кг строго запрещено (в индивидуальных случаях разрешенный вес в разы меньше).
Обратите внимание!
Половая жизнь разрешается не ранее 2 недель. При этом во время интимной связи нужно внимательно следить за отсутствием давления на раневую область и ограничивать активность.
Грыжесечение с последующей герниопластикой являются «золотым стандартом» лечения грыж различной локализации. Операции проводятся с индивидуальным подходом, придерживаясь разработанных эталонов. В послеоперационном периоде пациент не остается один на один со своей болью, а находится под пристальным медицинским контролем. Дальнейшее же состояние большей частью зависит от выполнения рекомендаций и образа жизни прооперированного.
(Всего 2 303, сегодня 1)
Грыжесечение пупочной грыжи по Мейо остается надежным способом лечения заболевания в случаях небольших грыжевых образований и невозможности использования других методов пластики.
Симптомы заболевания
Появление выпуклого образования в области пупка является признаком грыжи. Начальные стадии не имеют болезненных проявлений, грыжа вправляется без затруднений.
При увеличении выпячивания развиваются спайки в местах соприкосновения грыжевого мешка с передней брюшной стенкой.
Спаечный процесс делает грыжу невправимой. Появляются боли в животе, тошнота, хронические запоры. Сильный кашель, физическая нагрузка провоцируют симптомы заболевания. Симптоматика зависит от величины дефекта, развития спаечного процесса, осложнений.
Показания к проведению операции
Показания к грыжесечению принято разделять на относительные и абсолютные. Наличие вправимой пупочной грыжи небольших размеров с минимальным риском ущемления считают относительным показанием к оперативному вмешательству.
Развитие рецидивов, невправимости грыжи, наличие спаечной болезни, ущемление служат абсолютными показаниями к грыжесечению.
Пластика по Мейо при пупочной грыже выполнима с учетом следующих условий:
- параметры грыжевых ворот должны быть не более 3-5 см;
- наличие признаков невправимости грыжи;
- непереносимость общего наркоза;
- отсутствие высокой степени ожирения у пациента.
Врач оценивает степень риска хирургического вмешательства. Для этого проводится полное обследование.
Суть подхода
Пластика по методу Мейо, выполняемая после герниотомии, для грыж небольшого размера оправдана. Возможность выполнить оперативное вмешательство под местной анестезией считается достоинством выбора такой методики. Проведение грыжесечения с применением эпидуральной анестезии также используется при данном заболевании.
Общий наркоз дает больше побочных эффектов и осложнений. Местная и эпидуральная анестезия обеспечивают достаточный обезболивающий эффект. Проведение операции возможно в полном объеме и без осложнений.
Суть пластики по методу Мейо заключается в создании двойной защиты передней брюшной стенки в пупочной области, наложении П-образных швов, которые обеспечивают надежное закрытие умбиликального изъяна.
Недостатки и преимущества метода
Каждая оперативная методика имеет свои достоинства и недостатки. Врач, проводя обследование, выбирает подходящий для пациента вариант. Учитываются не только характеристики грыжевого выпячивания, но и состояние организма, наличие сопутствующих заболеваний.
К преимуществам данного метода можно отнести:
- проведение операции с использованием местной анестезии;
- технически несложное выполнение оперативного вмешательства;
- отсутствие опасных для пациента осложнений;
- достаточно небольшой процент рецидивов при правильно сделанном выборе.
Достоинства данной методики не потеряли своей актуальности.
Метод натяжной герниопластики имеет ряд недостатков:
- сохраняется болевой синдром после операции;
- удлиняется период реабилитации;
- возникновение рецидивов при пластике больших площадей.
Пациент предупреждается о возможных недостатках. Небольшой дефект и плановая операция обеспечивают минимальный риск рецидивов.
Подготовка к хирургическому вмешательству
Предоперационная подготовка проводится согласно общим правилам. После осмотра больного хирург составляет заключение, которое содержит:
- обоснование диагноза;
- показания для оперативного лечения;
- план операции, метод анестезии;
- предоперационные мероприятия.
Пациент перед проведением пластики пупочной грыжи по Мейо должен пройти ряд обследований, сдать анализы. Обязательными для оперативного лечения являются:
- клинический, биохимический анализ крови;
- анализ мочи;
- электрокардиограмма;
- ультразвуковое исследование;
- рентгенография грудной клетки.
До начала операции определяют свертываемость крови, групповую принадлежность. Выясняют наличие медикаментозной аллергии. За сутки до хирургического вмешательства отменяют прием антикоагулянтов и антиагрегантов. Операцию проводят спустя 2 недели после перенесенных инфекционных заболеваний.
При наличии хронических заболеваний необходимо заключение специалистов об отсутствии обострений, разрешение на проведение оперативного вмешательства.
В течение последних 3 дней необходимо соблюдать щадящую диету. Исключить из рациона хлебобулочные изделия, овощи. Накануне делается клизма. Последний прием пищи и жидкости должен состояться за 8 часов до начала хирургического вмешательства.
Ход операции
Первым этапом выполняется герниотомия. Делают поперечный разрез, обходя грыжевое образование с обеих сторон. Удерживают лоскут кожи, разделяют подкожную клетчатку и апоневроз. Производят поперечное рассечение апоневроза до прямых мышц живота, обеспечивая возможность погружения содержимого грыжи в полость живота и закрытие дефекта.
Аккуратно разрезают вместилище, захватывая зажимами его края. Имеющиеся спаечные образования надо рассекать осторожно, чтобы не повредить стенку кишки. Содержимое осматривают, заправляют на место. Вместилище грыжи иссекается по грыжевому кольцу, удаляется.
Герниопластика служит последним этапом операции и состоит в закрытии дефекта.
Предложенная Мейо методика заключается в создании двойной защиты слабого места и наложении П-образных швов. Нижнюю часть апоневроза подкладывают под верхнюю, закрепляют швами. Узловыми швами фиксируется оставшийся свободным верхний край апоневроза.
Такой вариант поперечной фиксации обеспечит минимальное натяжение в результате мышечного сокращения. При имеющихся изменениях кожи параумбиликальной зоны, спаечных образованиях стенок грыжевого мешка с пупочным кольцом прибегают к удалению пупка. Подобные действия осуществляют с целью предотвращения развития осложнений в виде накопления жидкости, воспаления раны и некроза в пупочной области.
Ограничения в послеоперационном периоде
Натяжные методы герниопластики требуют более длительного восстановления.
Положительная динамика раннего послеоперационного периода позволяет снять швы в конце первой недели.
В этом периоде необходимо назначение анальгетиков для снятия болевого синдрома.
Правильно организованный восстановительный период обеспечит полное выздоровление и отсутствие осложнений.
После операции требуется соблюдение следующих правил:
- отказаться от физических нагрузок;
- использовать специальный бандаж;
- не допускать движений, связанных с напряжением мышц брюшного пресса;
- придерживаться щадящей диеты.
Возвращение к полноценной жизни должно происходить постепенно. Назначаются лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры. Физические нагрузки ограничиваются сроком до года. Из рациона исключаются жирные, острые блюда, газированные напитки. Работа кишечника должна быть адекватной. Правильно организованный послеоперационный период обеспечит выздоровление и отсутствие осложнений.
Пупочная грыжа у взрослых: причины, симптомы, ущемление, диагностика, последствия
Пупочная грыжа, жировик, резкая слабость/дрожание рук, питание после удаления ГИСО / Доктор Мясников
Профилактика заболевания
Развития пупочной грыжи можно не допустить, соблюдая простые профилактические меры:
- Соблюдать правильный режим питания, обеспечивающий нормальную работу пищеварительного тракта.
- Заниматься регулярными физическими упражнениями, укрепляющими мышцы живота.
- Контролировать массу тела.
- Использовать бандаж и специальные упражнения во время беременности.
При имеющейся генетической предрасположенности к развитию заболевания необходимо отказаться от тяжелого физического труда, регулярно укреплять мышечную систему. Следует избегать развития ожирения, следить за функционированием кишечника.
Четкое выполнение назначений врача после проведения оперативного лечения по поводу пупочной грыжи повышает шансы полного выздоровления.
Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через предшествующие отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникшие после травмы или оперативных вмешательств. Все методы хирургического лечения грыж могут быть разделены на два типа. При операциях первого типа соединение тканей происходит с их натяжением (такие операции называются “традиционными”), при втором типе операций натяжение тканей отсутствует, и используются имплантаты. Хирургическое лечение паховых грыж традиционными методами подразумевает проведение пластики, направленной на укрепление передней, либо задней стенки пахового канала Для оперативного лечения паховых грыжах в настоящее время используются следующие методики: Традиционные методы. 1)Пластика по Бассини и ее разновидности (пластика по Н И. Кукуджанову и т д.) Пластика по Marcy, Способ Боброва-Жирара, Способ С.И. Спасокукоцкого, пластика по McVay, Способ М.А. Кимбаровского 2) Пластика по Е Е. Shouldice. Современные методы 3)Операция I.L. Lichtenstein. 4)Пластика с использованием PHS (prolen hernia system) 5)Методика “plug and patch” (пробка и заплата) 6)Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)).
Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции.
1 . После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1~3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке. 2 . Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. 3 . Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке.
4 . Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика. 5 . Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами Пластика по Е Е.Shouldice отличается наложением непрерывного шва в 2 или 3 слоя. Подобные операции дают 5-10% рецидивов. Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ и пластику задней стенки пахового канала 2-х мерным полипропиленовым или тефлоновым сетчатым имплантатом. Рецидивы составляют около 1%. Пластика с использованием PHS . Метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута. Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну. Методика “plug and patch” или «пробка и заплата» может считаться разновидностью операции Лихтенштейна. При данной операции осуществляется типичный доступ к паховому каналу. Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором («пробкой») выполненным из полипропиленовой сетки в виде волана. Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям. Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой «заплатой» так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну. Эндоскопическая герниопластика формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L. Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа.
92. Топографическая анатомия пупочной области. Границы, слои, основные анатомические элементы пупочного кольца. Свищи пупка. Понятие о пупочных грыжах. Основные способы герниопластики. Сроки оперативного лечения. Пупок , umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо , anulus umbilicalis, - отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности - пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical , связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены.В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи. СВИЩИ ПУПКА Чаще всего врожденная патология. Развиваются в результате незаращения желточно-кишечного или мочевого протока. При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется кишечно-пупочный свищ с кишечным или слизистым отделяемым. Иногда через свищевой ход выпадает слизистая оболочка кишки, реже - сальник. При незаращении мочевого протока (урахуса) образуется пузырно-пупочный свищ, и тогда отделяемое, как правило, моча. Пупочная грыжа - это выход под кожу через образовавшееся в области пупка отверстие (грыжевые ворота) части внутренних органов брюшной полости вместе с серозной оболочкой, выстилающей изнутри брюшную полость - брюшиной.
Способы оперативного лечения пупочной грыжи. 1) Пластика местными тканями . 2) Пластика с применением синтетических протезов . 3) Лапароскопическая герниопластика .
Виды операций (герниопластика): 1. Традиционная пластика местными тканями производится по методам Сапежко и Мейо. Техника проведения: края апоневроза пупочного кольца ушиваются в два слоя, либо в вертикальном, либо в поперечном направлении. В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука. Основные недостатки операции: (длительный период реабилитации (ограничение физической нагрузки до 1 года);большой риск рецидива грыжи (повторного появления грыжи на этом же месте)). 2. Пластика с применением сетчатых имплантов. Существует два способа установки сеток. а) Сетка помещается над апоневрозом (над пупочным кольцом), непосредственно под кожей. Такая операция выполняется в тех случаях, когда невозможно ушить грыжевые ворота из-за их больших размеров.б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное кольцо). Это наиболее оптимальный способ лечения пупочной грыжи. Недостатков у данного метода оперативного лечения нет. Преимущества:короткий период реабилитации (не более 1 месяца даже для спортсменов);низкий процент рецидива (менее 1%);операция выполнятся под любым видом анестезии.
93. Бедренный канал: механизм образования, стенки, отверстия. Понятие о бедренной грыже. Способы оперативного лечения бедренных грыж, дифференциальная диагностика, ошибки, опасности. Бедренный канал, canalis femoralis Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакун арной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал (рис. 36). Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади -гребенчатой связкой, lig. pectineal (lig. pubicum С о open; BNA), медиально-лакун арной связкой и латерально- бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки, septum femorale. Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia cribrosa. Длина канала в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глубокой пластинке широкой фасции на гребенчатой мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный канал представляет собой трехгранную пирамиду, обращенную основанием кпереди (comu superius margo falciformis). Он ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи -внутренней полуокружностью бедренной вены; а сну три и сзади - глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу. Глубокое бедренное кольцо при аномалиях отхождения запирательной артерии (от нижней надчревной или от наружной подвздошной артерии) может оказаться в окружении крупных сосудов: по его верхнему и медиальному краям может проходить, направляясь к тазовому отверстию запирательного канала, ан о малинная запирательная артерия; снаружи находится бедренная вена, а кнутри, на внутренней поверхности лакунарной связки,- лобковая ветвь нижней надчревной артерии. Артериальные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих случаях получили название «корона смерти» (corona mortis), так как рассечение этого кольца при ущемлении бедренной грыжи герниото-мом (вслепую) часто приводило в прежние времена к смертельному кровотечению из поврежденных артерий. Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Бедренный способ операций при бедренной грыже.
Разрез кожи длиной 10-12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2-3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения.
Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже , ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Грыжевые ворота при бедренной грыже закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2-3 таких шва. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини при бедренной грыже ).
Паховый способ операций при бедренной грыже.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах.
После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала - поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал.
Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже ). В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо при бедренной грыже ).
