38. Operaciones de hernias de la línea blanca del abdomen.
Las operaciones de hernias de la línea blanca a menudo se realizan bajo anestesia local según A.V. Vishnevsky. Se realiza una incisión en la piel sobre la protuberancia de la hernia en dirección longitudinal o transversal. El saco herniario se aísla y procesa de la forma habitual. Alrededor del orificio herniario durante 2 cm, la aponeurosis se libera del tejido graso, después de lo cual se corta el anillo herniario a lo largo de la línea blanca.
La hernioplastia se realiza según el método Sapezhko-Dyakonova, es decir, crean una duplicación de colgajos de la aponeurosis de la línea blanca del abdomen en sentido vertical aplicando primero 2-4 suturas en forma de U, similar a como se hace con el método mayonesa, seguido de la sutura del borde del colgajo libre de la aponeurosis con puntos interrumpidos a la pared anterior de la vaina del músculo recto del abdomen.
Si la operación se realiza en un lipoma preperitoneal, este último se separa del tejido subcutáneo circundante y de los bordes de la aponeurosis, y luego se diseca para asegurarse de que no haya un saco herniario. En ausencia de un saco herniario, el lipoma se venda en la base de la pierna y se corta. El muñón se sumerge debajo de la aponeurosis, cuyos bordes se suturan con una sutura en bolsa de tabaco o suturas interrumpidas.
39. Operaciones de hernias umbilicales (según Lexer, Mayo, Sapezhko).
Las hernias umbilicales de la infancia y las hernias del adulto se pueden operar tanto por vía extraperitoneal como intraperitoneal. El método extraperitoneal rara vez se usa, principalmente para hernias pequeñas, cuando la reducción del contenido herniario no es difícil. En otros casos, se abre el saco herniario.
Los métodos intraperitoneales de tratamiento quirúrgico de las hernias umbilicales incluyen métodos Lexera, K. M. Sapezhko, mayonesa etc método Lexera Se utiliza para hernias umbilicales pequeñas. Para hernias umbilicales medianas y grandes, es más conveniente K. M. Sapezhko o mayonesa.
método Lexer. La incisión en la piel se realiza semilunar, bordeando el tumor herniario desde abajo, con menos frecuencia, circular. Durante la operación, el ombligo se puede quitar o dejar. Si la hernia es pequeña, generalmente se deja el ombligo. La piel con tejido subcutáneo se pela hacia arriba y se aísla un saco herniario.
A menudo es muy difícil aislar el fondo del saco herniario, que está íntimamente soldado al ombligo. En tales casos, el cuello del saco herniario se aísla, se abre y el contenido de la hernia se coloca en la cavidad abdominal. El cuello de la bolsa se cose con hilo de seda, se amarra y se corta la bolsa. El muñón de la bolsa se sumerge detrás del anillo umbilical y su parte inferior se corta del ombligo. Habiendo terminado de procesar el saco herniario, proceda al cierre del anillo herniario. Para ello, bajo el control del dedo índice insertado en el anillo umbilical, se aplica una sutura de seda en bolsa de tabaco en la aponeurosis alrededor del anillo, que luego se tensa y anuda. Sobre la sutura en bolsa de tabaco, se aplican otras 3-4 suturas de seda interrumpidas a las paredes anteriores de las vainas de los músculos rectos abdominales. El colgajo de piel se coloca en su lugar y se sutura con varias suturas interrumpidas.
El método de K. M. Sapezhko. La incisión en la piel se realiza sobre la protuberancia de la hernia en dirección vertical. El saco herniario se aísla del tejido adiposo subcutáneo, que se exfolia desde la aponeurosis hacia los lados por 10-15 cm El anillo herniario se corta hacia arriba y hacia abajo a lo largo de la línea blanca del abdomen. El saco herniario se procesa de acuerdo con metodología generalmente aceptada. Después de eso, el borde de la aponeurosis disecada de un lado se sutura con varias suturas de seda interrumpidas a la pared posterior de la vaina del músculo recto del abdomen del lado opuesto. El borde libre restante de la aponeurosis se coloca en la pared anterior de la vaina del músculo recto del abdomen del lado opuesto y también se fija con varias suturas de seda discontinuas. Como resultado de esto, las vainas de los músculos rectos del abdomen se superponen a lo largo de la línea blanca, como el piso de un abrigo. La operación se completa suturando la piel. Si es necesario, varias suturas conectan el tejido adiposo subcutáneo.
Método Mayonesa. Se hacen dos incisiones semilunares en la piel en dirección transversal alrededor de la protuberancia de la hernia. El colgajo de piel se sujeta con pinzas de Kocher y se separa de la aponeurosis alrededor del orificio herniario durante 5-7 cm. El anillo herniario se corta en dirección transversal a lo largo de la sonda de Kocher. Una vez seleccionado el cuello del saco herniario, se abre, se examinan los contenidos y se colocan en la cavidad abdominal. En presencia de adherencias del contenido herniario con el saco herniario, las adherencias se disecan. El saco herniario se extirpa a lo largo del borde del anillo herniario y se retira junto con el colgajo de piel. El peritoneo se cierra con una sutura catgut continua. Si el peritoneo se fusiona con el borde del anillo herniario, se sutura junto con la aponeurosis. Luego, se aplican varias suturas de seda en forma de U a los colgajos aponeuróticos de modo que cuando se anudan, un colgajo de la aponeurosis se superpone al otro. El borde libre del colgajo superior se sutura junto a las suturas interrumpidas del inferior.
La incisión en la piel se cierra con varias suturas de seda interrumpidas.
Indicaciones: hernias umbilicales
Estampación:
Modelo de hernia umbilical;
Bisturí, tijeras, sonda Kocher acanalada, ganchos romos y afilados, pinzas anatómicas, pinzas quirúrgicas, pinzas hemostáticas, portaagujas Hegar, aguja curva redonda, seda N° 4-6, catgut N° 1-2, seda N° 1-2 (2/0).
Con hernias umbilicales pequeñas en niños, se puede usar plástico por Lexer:
Técnica:
I. Acceso en línea:
Se hace una incisión arqueada a lo largo del semicírculo inferior de la hinchazón de la hernia (Fig. 13.1)
II. Recepción operativa.
El cuello del saco herniario está aislado de fibra, sin perturbar la fusión de la parte inferior del saco herniario con la piel (Figura 12a);
Abrir el cuello del saco herniario
Establecer (resecar, eliminar) el contenido de la hernia;
El cuello del saco herniario se sutura con catgut y se venda (Fig. 12b);
Cruce el cuello del saco herniario distal a la ligadura (Fig. 12c);
Después de cruzar el cuello del saco herniario, junto con la ligadura, se sumerge en la cavidad abdominal.
Se extirpa el resto del saco herniario, excepto la parte inferior, fusionada con la piel.
2. Hernioplastia:
Se aplica una sutura de seda en bolsa de tabaco a los bordes del anillo umbilical y se aprieta;
Sobre la sutura en bolsa de tabaco, se aplican 3-4 suturas de seda interrumpidas a la línea blanca (Fig. 12d);
El resto del fondo del saco herniario se sutura con hilo de seda a la línea blanca.
Las suturas catgut se aplican al tejido adiposo subcutáneo y las suturas de seda a la piel.
Arroz. 12. Reparación de hernia umbilical según Lexer:
a - aislamiento del cuello y cuerpo del saco herniario;
b - sutura del cuello del saco herniario;
c - cortar el cuerpo y la parte inferior del saco herniario del cuello;
d - la imposición de suturas interrumpidas sobre la línea blanca del abdomen.
Plástico según Sapezhko.
Técnica:
I. Acceso en línea.
Separe los colgajos de piel de la aponeurosis hacia la derecha y hacia la izquierda hasta que aparezca el anillo herniario.
II. Recepción operativa.
1. Tratamiento del saco herniario:
El saco herniario se aísla del tejido adiposo subcutáneo, que se exfolia desde la aponeurosis hacia los lados de 10 a 15 cm;
Se inserta una sonda de Kocher ranurada entre el cuello del saco herniario y el anillo umbilical, y el anillo se corta hacia arriba y hacia abajo a lo largo de la línea blanca del abdomen.
Se abre el saco herniario, se inspeccionan los contenidos herniarios, se fijan sus contenidos (o se extraen si hay necrosis), se sutura el cuello del saco herniario y se corta su extremo distal.
2. Hernioplastia:
Colocación de la primera fila de suturas. En las pinzas de Kocher, el borde izquierdo de la aponeurosis se tira hacia atrás y se dobla para girar su superficie interna tanto como sea posible. El borde derecho de la aponeurosis se tira hacia arriba y se sutura con suturas de seda interrumpidas o en forma de U separadas, tratando de llevarlo lo más lejos posible (Fig. 13).
Colocación de la segunda fila de suturas. El borde libre izquierdo de la aponeurosis se coloca sobre el derecho y se sutura con hilos de seda interrumpidos. Con ello se consigue un desdoblamiento músculo-aponeurótico de la pared abdominal (Fig. 13).
tercero Sutura de la herida quirúrgica:
Arroz. 13. Plástico según Sapezhko.
a - vista frontal: 1 - la primera fila de costuras; 2 - la segunda fila de costuras.
b - sección horizontal de la pared abdominal:
: 1 - la primera fila de costuras; 2 - la segunda fila de costuras.
Plástico según Napalkov.
Técnica:
I. Acceso en línea.
II. Recepción operativa.
Tratamiento del saco herniario.
Hernioplastia.
Para la plastia de la puerta de la hernia, se aplican 3 filas de suturas interrumpidas:
1 fila: costuras en la línea blanca del abdomen (Fig. 14);
Antes de aplicar las filas 2 y 3 de suturas, las paredes anteriores de las vainas de los músculos rectos del abdomen se disecan en dos incisiones paralelas cerca de su borde medial;
Los puntos se colocan primero en los bordes internos (segunda fila) y luego en los bordes externos (tercera fila) de estas incisiones.
tercero Sutura de la herida quirúrgica:
Arroz. 14. Plástico según Napalkov:
1 - costuras en la línea blanca del abdomen;
2 - costuras en los bordes internos de la pared anterior de las vainas de los músculos rectos abdominales;
3 - costuras en los bordes exteriores de la pared anterior de las vainas de los músculos rectos del abdomen.
Mayo plástico.
Técnica:
I. Acceso en línea.
Se realiza una incisión ovalada en la piel y la grasa subcutánea. Se extirpa la piel con el ombligo. Las paredes anteriores de las vainas de los músculos rectos abdominales se liberan del páncreas a una distancia de 5 a 6 cm del orificio herniario. La puerta herniaria se expande en dirección transversal a lo largo de la sonda ranurada hasta los bordes internos de los músculos rectos.
II. Recepción operativa:
Tratamiento del saco herniario.
2. Hernioplastia:
La lámina parietal del peritoneo se sutura con una sutura catgut continua;
La hoja superior de la aponeurosis se separa de los músculos subyacentes;
Costuras de seda en forma de U doblan la solapa inferior debajo de la superior;
La hoja superior de la aponeurosis se cierra con suturas de seda interrumpidas a la inferior con la formación de una duplicación (Fig. 15).
Arroz. 15. Cirugía plástica Mayo:
1 - sutura continua en la lámina parietal del peritoneo;
2 - Costuras en forma de U;
3 - suturas interrumpidas.
Plástico según Menge.
Técnica:
I. Acceso en línea:
Sección transversal en la base del saco herniario. El orificio herniario se diseca hasta los bordes de los músculos rectos.
II. Recepción operativa:
Tratamiento del saco herniario.
2. Hernioplastia:
La imposición de la primera fila (transversal) de suturas en la pared posterior de la vaina del músculo recto abdominal, la fascia transversa y el peritoneo;
La segunda fila (longitudinal) de suturas: en los bordes mediales de los músculos rectos;
Tercera (fila transversal): en la pared frontal de la vagina del músculo recto abdominal.
tercero Sutura de la herida quirúrgica.
La estructura del canal inguinal.
Ubicado dentro del área de la ingle. triángulo inguinal, limitado:
Abajo - ligamento inguinal ligamento Pupartova);
Medialmente: el borde exterior del músculo recto abdominal;
Desde arriba: una perpendicular bajada desde un punto entre el tercio externo y medio del ligamento inguinal hasta el músculo recto del abdomen.
Dentro del triángulo inguinal se encuentra canal inguinal que tiene dos agujeros y cuatro paredes.
agujero exterior- anillo inguinal superficial (Fig. 16) - limitado:
Lateral y medial: patas laterales y mediales formadas por fibras divergentes de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen;
Arriba - fibras interpedunculares;
Abajo - un ligamento doblado.
Las dimensiones del anillo de superficie en hombres son 1,0-4,5 x 0,6-3,0 cm, en mujeres: 0,5-1,8 x 0,5-1,8 cm.
agujero interior- El anillo inguinal profundo se encuentra 1 - 1,5 cm por encima de la mitad del ligamento inguinal y es una abertura en la fascia transversa a través de la cual pasa el cordón espermático (ligamento redondo del útero). Corresponde a la fosa inguinal lateral, limitada (Fig. 16):
Afuera: el ligamento inguinal, que envuelve el borde del anillo inguinal profundo y representa un haz de fibras fibrosas en el grosor de la fascia intraabdominal;
Desde adentro: el pliegue umbilical externo, que se forma cuando los vasos epigástricos inferiores pasan por debajo del peritoneo.
Arroz. 16. Región inguinal.
1 - músculo piramidal; 2 - músculo recto; 3- vejiga, 4 - pliegue umbilical medio; 5 - arteria y vena epigástrica inferior; 6.8 - conducto deferente; 7 - arteria y vena ilíaca externa; 9 - arteria y vena testicular; 10 - lámina parietal del peritoneo; 11 - tejido graso preperitoneal; 12 - fascia transversal; 13 - nervio ilioinguinal; 14.19 - cordón espermático; 15 - arteria y vena femorales; 16 - músculo que levanta el testículo; 17.20 - ligamento inguinal; 18 - fibras interpedunculares; 21 - pierna media; 22 - pierna lateral.
Las paredes del canal inguinal:
Anterior - aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen;
Posterior - fascia transversal;
Inferior - ligamento inguinal;
Superior: bordes sobresalientes de los músculos abdominales oblicuos internos y transversos.
En el paso del canal inguinal:
En los hombres, el cordón espermático, en las mujeres, el ligamento redondo;
El nervio ilioinguinal, que pasa a lo largo de la superficie anterior-interna del cordón espermático o ligamento redondo del útero;
La rama genital del nervio genitofemoral atraviesa la fascia transversa medialmente al anillo inguinal profundo y se encuentra en la superficie posterior del cordón espermático o ligamento redondo del útero.
El espacio entre las paredes inferior y superior del canal inguinal se llama intervalo inguinal(spatium inguinale), cuya altura varía de 1 a 5 cm.
A la hora de diagnosticar una hernia, surge como prioridad la cuestión de la necesidad de reparación de la hernia y hernioplastia. El paciente y sus familiares quieren saber qué esconden estos términos en sí mismos, cómo se realizan las intervenciones, a qué se enfrentarán en el postoperatorio. Analicemos estas preguntas con más detalle.
El tratamiento de las hernias no se lleva a cabo por métodos terapéuticos. El uso de varios vendajes, fisioterapia y ejercicios gimnásticos dirigidos a fortalecer el cinturón muscular son sólo medidas preventivas y no puede eliminar la patología existente.
Técnicas quirúrgicas
En el caso de una operación planificada, cuando no se requiere sumergir las asas del intestino en la cavidad abdominal, se usa hernioplastia(hernioplastia en traducción literal). Si hay una protuberancia patológica, la intervención quirúrgica se lleva a cabo en dos etapas: reparación de hernia(reducción del órgano con eliminación de los tejidos circundantes alterados) y fortalecimiento de la pared muscular.
En la práctica se utilizan diferentes técnicas según la localización de la hernia y el objetivo de la intervención.
Hernioplastia para hernias umbilicales
Entre caminos abiertos intervención quirúrgica para la hernia umbilical recurrir a cirugía plástica según Sapezhko o según Mayo. La base para fortalecer el anillo umbilical y la pared abdominal anterior es la creación de una duplicación aponeurótica. Tras la preparación preoperatoria, la anestesia, se inicia la intervención.
La operación comienza con una separación capa por capa de la piel con un bisturí, grasa subcutánea hasta la aponeurosis (formación de tendones entre los músculos). Con la ayuda de instrumentos especiales, se hace una incisión que da acceso al saco herniario que contiene asas intestinales.
Después de la liberación del intestino, se evalúa su estado y se sumerge en la cavidad abdominal. Luego se extirpan las áreas de exceso de tejido y se procede directamente al plástico.
Los tejidos aponeuróticos se suturan con una sutura en forma de U para obtener un doble pliegue. La diferencia entre la cirugía plástica de Mayo y la cirugía de Sapezhko radica en la dirección de la incisión y, en consecuencia, la costura de los tejidos. En el primer caso, la línea de corte discurre horizontalmente. Las aponeurosis se suturan en el siguiente orden: primero, el colgajo superior de afuera hacia adentro, luego el inferior de la misma manera, después de lo cual el hilo pasa en la dirección opuesta. Cuando el plástico según Sapezhko, las partes aponeuróticas derecha e izquierda se comparan mediante la misma técnica.
Con tamaños pequeños del anillo umbilical en niños, es posible utilizar el método desarrollado por Lexler. En este caso, se aplica una sutura en bolsa de tabaco (circular) al anillo de la hernia, los bordes se juntan y luego todos los tejidos se comparan con puntos anudados ordinarios.
Hernioplastia para hernias inguinales
La técnica de reparación de hernias se selecciona de acuerdo con el tipo de hernia (oblicua y directa) y el propósito de fortalecer una determinada pared del canal inguinal.
Método según Martynov utilizado para reforzar la pared frontal. La operación se realiza con la definición de acceso. La incisión se realiza aproximadamente 1,5 cm por encima del ligamento inguinal, las capas se separan alternativamente hasta que el contenido del saco herniario se libera y se reposiciona en la cavidad abdominal. Después de eso, la parte superior de la aponeurosis se sutura al ligamento inguinal, y luego la parte inferior de la estructura de tejido conectivo se aplica sobre este y se sutura. Lleve a cabo un mayor cierre capa por capa de la herida.
Para reforzar la pared del fondo recurre a técnica bassini. Después de la reparación de la hernia, se aplican suturas profundas detrás del cordón espermático entre los músculos que forman la pared superior del canal (oblicuo interno y transverso), la fascia transversa y el ligamento pupart. Por lo tanto, hay un cierre completo de la pared posterior por la capa musculo-fascial. A continuación, compare todos los tejidos entre sí.
Se ha desarrollado una técnica para crear un canal inguinal "nuevo" para reemplazar el anterior. Hernioplastia según Postempsky realiza la sutura del canalis inquinalis y la transferencia del cordón espermático al área de otra localización. Al mismo tiempo, después de la escisión del saco herniario, la parte lateral superior del funículo se desvía hacia afuera y ligeramente más arriba, si es necesario, extirpando ligeramente los músculos oblicuos internos y transversos con inmersión en el espacio resultante f.spermaicus y fijándolo entre las fibras musculares. Desde abajo, los tendones del músculo se suturan al tubérculo púbico y al ligamento de Cooper (entre los tubérculos frontales). Los tejidos restantes se conectan al ligamento inguinal con suturas en forma de U. Luego compare las partes inferior y superior de la aponeurosis del oblicuo externo. Como resultado, el cordón espermático se coloca en el tejido graso.
Entre las técnicas clásicas, el uso de materiales de malla ocupa un lugar digno. Plástico según Liechtenstein implica el uso de un injerto sintético para fortalecer el anillo herniario. Después de todas las manipulaciones quirúrgicas estándar, se sutura un colgajo de malla en el área de menor resistencia, que posteriormente se fusiona firmemente con los tejidos circundantes y evita la aparición de una hernia.
Video
Simulación 3D de tal operación como material didáctico.
Operaciones alternativas
Junto con la reparación de hernias por acceso abierto, las operaciones endoscópicas se utilizan con éxito. Los últimos tipos de intervenciones son menos traumáticas. Las operaciones con técnica endoscópica se realizan mediante punciones en 3 puntos. A través de uno de ellos se realiza una técnica óptica que permite visualizar la imagen en el monitor y ver todo lo que ocurre en el campo quirúrgico. Se utilizan otras punciones para introducir instrumentos especiales que se utilizan para la reparación directa de hernias y la colocación de implantes de malla.
Tal intervención tiene sus ventajas en el curso más fácil del período postoperatorio, y las cicatrices restantes en el sitio de varias punciones apenas se notan y no causan molestias estéticas. Sin embargo, a pesar de todas las ventajas, las técnicas endoscópicas no pueden sustituir por completo a las operaciones tradicionales, tanto por algunas razones tecnológicas (no todas las instituciones cuentan con equipos especializados), como por la necesidad objetiva por parte de un número de pacientes de operar mediante acceso abierto.
No inicie la enfermedad y busque ayuda médica de manera oportuna. Hay casos frecuentes de infracción del intestino en el orificio herniario, que requieren una intervención quirúrgica de emergencia.
Las acciones de los médicos después de un examen preliminar y un examen:
- realizar anestesia;
- preparación del campo operatorio;
- disección capa por capa de tejidos hasta el saco herniario;
- abrir el saco herniario y evaluar el estado del intestino estrangulado;
- en presencia de peristaltismo, pulsación de vasos sanguíneos y Luciendo bien el órgano después de las acciones de "reanimación" (calentamiento e irrigación con solución salina) se reduce;
- en ausencia de viabilidad, se realiza una resección (extirpación) de una sección del intestino dentro de los 40-50 cm y 15-20 cm desde el sitio de la infracción. Si hay daño en la mucosa en las áreas restantes, se realiza una resección dentro de los tejidos sanos. Los extremos de las secciones de entrada y salida se comparan con suturas posteriores e inmersión en la cavidad abdominal.
- sutura capa por capa de tejidos.
¿Qué es el plástico tensado y no tensado?
Inicialmente, los métodos de hernioplastia se realizaban conectando solo los propios tejidos. En este caso, la tensión de las estructuras se produce de forma natural. El plástico tensado tiene una serie de desventajas, que se manifiestan en:
- falla de las costuras;
- corte de hilo e inflamación;
- edema de tejido grande;
- recurrencias de hernias, etc.
Video
Para reducir las complicaciones, se propuso utilizar una malla sintética. E. Lisin, Candidato a Ciencias Médicas, Jefe del Departamento Quirúrgico, habla sobre tales métodos implementados. La entrevista va acompañada de un vídeo visual sobre el tratamiento de las hernias.
¿Se proporciona anestesia?
El miedo al dolor durante la cirugía es comprensible y comprensible. La operación se puede realizar tanto bajo anestesia infiltrativa local, con el uso de la administración epidural de analgésicos, como bajo anestesia general. El tipo de beneficio anestésico se determina de acuerdo con el estado general del paciente, la urgencia de la intervención y otras circunstancias adicionales. En casos severos, se utiliza anestesia combinada, acompañada de soporte respiratorio.
Restricciones en el postoperatorio
V periodo temprano después de la intervención, el paciente está primero bajo la supervisión de profesionales médicos que controlan el reposo en cama y la dieta.
Las principales preguntas surgen después del alta hospitalaria. La cicatrización de la superficie de la herida es relativamente exitosa al final de la segunda semana. Por lo tanto, al principio es importante observar el descanso físico y sexual. No puedes levantar pesas. Es necesario establecer una dieta fraccionada con eliminación de picantes, alimentos grasos, legumbres, bebidas carbonatadas y otros alimentos que contribuyen al estreñimiento y flatulencia (factores que provocan una recaída de la enfermedad). La tos también se acompaña de un aumento de la presión intraabdominal, por lo que, si es necesario, vale la pena discutir con el médico la posible conexión de medicamentos antitusivos y dejar de fumar. Después de 14 días, debe comenzar la educación física.
Gradualmente, puedes dominar ejercicios fáciles:
- "tijeras" (cruzar las piernas en posición prona);
- "bicicleta" (movimientos alternos de las piernas en una posición sobre la espalda);
- tablón;
- sentadillas
Hay que recordar que las clases se realizan de forma dosificada, al principio en pequeñas cantidades y como propias fuerzas. No puedes sobrecargar tu cuerpo.
Hasta 3-4 meses, la persona operada debe estar en trabajo ligero. Está estrictamente prohibido levantar pesos de más de 10 kg (en casos individuales, el peso permitido es varias veces menor).
¡Nota!
La vida sexual está permitida no antes de 2 semanas. Mientras tanto, durante conexión íntima debe controlar cuidadosamente la ausencia de presión en el área de la herida y limitar la actividad.
La reparación de hernia seguida de hernioplastia es el "estándar de oro" para el tratamiento de hernias de diversas localizaciones. Las operaciones se llevan a cabo con un enfoque individual, siguiendo los estándares desarrollados. En el postoperatorio, el paciente no se queda solo con su dolor, sino que está bajo estrecha supervisión médica. El estado posterior depende principalmente de la implementación de las recomendaciones y el estilo de vida del operado.
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La reparación de la hernia umbilical de Mayo sigue siendo un método confiable para tratar la enfermedad en casos de pequeñas formaciones herniarias y la imposibilidad de utilizar otros métodos de cirugía plástica.
Síntomas de la enfermedad
La aparición de una formación convexa en el ombligo es un signo de hernia. Las etapas iniciales no tienen manifestaciones dolorosas, la hernia se reduce sin dificultad.
Con un aumento de la protrusión, se desarrollan adherencias en los puntos de contacto del saco herniario con la pared abdominal anterior.
El proceso adhesivo hace que la hernia sea irreductible. Hay dolores en el abdomen, náuseas, estreñimiento crónico. Tos fuerte, la actividad física provoca síntomas de la enfermedad. Los síntomas dependen del tamaño del defecto, del desarrollo del proceso adhesivo y de las complicaciones.
Indicaciones para la operación.
Las indicaciones para la reparación de hernias generalmente se dividen en relativas y absolutas. La presencia de una hernia umbilical reducible de tamaño pequeño con un riesgo mínimo de infracción se considera una indicación relativa para la intervención quirúrgica.
El desarrollo de recaídas, la irreductibilidad de la hernia, la presencia de enfermedad adhesiva, la infracción son indicaciones absolutas para la reparación de la hernia.
La cirugía plástica de Mayo para la hernia umbilical es factible sujeta a las siguientes condiciones:
- los parámetros de la puerta de la hernia no deben ser más de 3-5 cm;
- la presencia de signos de hernia irreductible;
- intolerancia a la anestesia general;
- la ausencia de un alto grado de obesidad en el paciente.
El médico evalúa el grado de riesgo de la cirugía. Para esto, se lleva a cabo un examen completo.
La esencia del enfoque.
La reparación de Mayo realizada después de la herniotomía está justificada para las hernias pequeñas. La posibilidad de realizar la cirugía bajo anestesia local se considera la ventaja de elegir esta técnica. La herniotomía con el uso de anestesia epidural también se usa para esta enfermedad.
La anestesia general da más efectos secundarios y complicaciones. La anestesia local y epidural proporcionan suficiente efecto analgésico. La operación es posible en su totalidad y sin complicaciones.
La esencia de los plásticos según el método de Mayo es crear una doble protección de la pared abdominal anterior en la región umbilical, la aplicación de suturas en forma de U que brindan un cierre confiable del defecto umbilical.
Desventajas y ventajas del método.
Cada técnica operativa tiene sus propias ventajas y desventajas. El médico, al realizar un examen, elige la opción que más le convenga al paciente. No solo se tienen en cuenta las características de la protuberancia herniaria, sino también el estado del cuerpo, la presencia de enfermedades concomitantes.
Las ventajas de este método incluyen:
- cirugía con anestesia local;
- intervención quirúrgica técnicamente sencilla;
- sin complicaciones peligrosas para el paciente;
- un porcentaje bastante pequeño de recaídas con la elección correcta.
Las ventajas de esta técnica no han perdido su relevancia.
El método de hernioplastia a tensión tiene una serie de desventajas:
- el dolor persiste después de la cirugía;
- el período de rehabilitación se alarga;
- la aparición de recaídas en cirugía plástica de grandes áreas.
Se advierte al paciente sobre posibles deficiencias. Un pequeño defecto y una operación planificada proporcionan un riesgo mínimo de recurrencia.
Preparación para la cirugía
La preparación preoperatoria se realiza de acuerdo con reglas generales. Después de examinar al paciente, el cirujano llega a una conclusión que contiene:
- fundamentación del diagnóstico;
- indicaciones de tratamiento quirúrgico;
- plan de operación, método de anestesia;
- actividades preoperatorias.
Antes de la reparación de la hernia umbilical de Mayo, el paciente debe someterse a una serie de exámenes y pruebas. Obligatorio para el tratamiento quirúrgico son:
- análisis de sangre clínico, bioquímico;
- análisis de orina;
- electrocardiograma;
- ultrasonografía;
- radiografía de pecho.
Antes del inicio de la operación, se determinan la coagulación de la sangre y la afiliación al grupo. Averiguar la presencia de alergias a medicamentos. El día anterior a la cirugía se cancelan anticoagulantes y antiagregantes. La operación se lleva a cabo 2 semanas después de las enfermedades infecciosas transferidas.
En presencia de enfermedades crónicas, una conclusión de especialistas sobre la ausencia de exacerbaciones, es necesario el permiso para la intervención quirúrgica.
Durante los últimos 3 días, debe seguir una dieta moderada. Excluir de la dieta productos de panadería, verduras. Se administra un enema el día anterior. La última comida y líquido debe realizarse 8 horas antes del inicio de la cirugía.
Progreso de la operación
El primer paso es una herniotomía. Se realiza una incisión transversal, evitando la formación de hernias en ambos lados. Sostienen el colgajo de piel, separan el tejido subcutáneo y la aponeurosis. Se realiza una disección transversal de la aponeurosis hasta los músculos rectos del abdomen, lo que permite sumergir el contenido de la hernia en la cavidad abdominal y cerrar el defecto.
Corte con cuidado el receptáculo, agarrando sus bordes con abrazaderas. Las formaciones adhesivas existentes deben diseccionarse con cuidado para no dañar la pared intestinal. Los contenidos se inspeccionan, se llenan en su lugar. El receptáculo de la hernia se extirpa a lo largo del anillo herniario y se retira.
La hernioplastia es la última etapa de la operación y consiste en cerrar el defecto.
La técnica propuesta por Mayo es crear una doble protección punto débil y la imposición de costuras en forma de U. La parte inferior de la aponeurosis se coloca debajo de la superior, fijada con suturas. Las suturas interrumpidas fijan el borde superior libre restante de la aponeurosis.
Este tipo de fijación transversal proporcionará una tensión mínima como resultado de la contracción muscular. Con cambios existentes en la piel de la zona paraumbilical, formaciones adhesivas de las paredes del saco herniario con el anillo umbilical, se elimina el ombligo. Tales acciones se llevan a cabo para prevenir el desarrollo de complicaciones en forma de acumulación de líquido, inflamación de la herida y necrosis en la región umbilical.
Restricciones en el postoperatorio
Los métodos de hernioplastia a tensión requieren un tiempo de recuperación más largo.
La dinámica positiva del postoperatorio temprano permite retirar las suturas al final de la primera semana.
En este período, es necesario prescribir analgésicos para aliviar el dolor.
Un período de recuperación debidamente organizado garantizará la recuperación completa y la ausencia de complicaciones.
Después de la operación, se requieren las siguientes reglas:
- renunciar a la actividad física;
- use un vendaje especial;
- evite los movimientos asociados con la tensión en los músculos abdominales;
- seguir una dieta saludable.
El retorno a una vida plena debe ocurrir gradualmente. Se prescriben gimnasia de recuperación, procedimientos de fisioterapia. Ejercicio físico limitada hasta un año. Las grasas están excluidas de la dieta, platos picantes, bebidas carbonatadas. La función intestinal debe ser adecuada. correctamente organizado periodo postoperatorio asegurará la recuperación y la ausencia de complicaciones.
Hernia umbilical en adultos: causas, síntomas, infracción, diagnóstico, consecuencias.
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La prevención de enfermedades
El desarrollo de una hernia umbilical se puede prevenir observando medidas preventivas simples:
- Siga la dieta correcta, asegurando el funcionamiento normal del tracto digestivo.
- hacer regularmente ejercicio fortalecimiento de los músculos abdominales.
- Controlar el peso corporal.
- Use un vendaje y ejercicios especiales durante el embarazo.
Con la predisposición genética existente al desarrollo de la enfermedad, es necesario abandonar el trabajo físico duro, fortalecer regularmente el sistema muscular. Debe evitar el desarrollo de la obesidad, controlar el funcionamiento de los intestinos.
La implementación precisa de las prescripciones del médico después del tratamiento quirúrgico de la hernia umbilical aumenta las posibilidades de una recuperación completa.
Una hernia de la pared abdominal en cirugía es la protrusión de las vísceras abdominales a través de aberturas previas, fisuras, canales de la pared abdominal o por defectos en las capas musculo-aponeuróticas de la pared abdominal que han surgido tras traumatismos o intervenciones quirúrgicas. Todos los métodos Tratamiento quirúrgico Las hernias se pueden dividir en dos tipos. Durante las operaciones del primer tipo, la conexión del tejido se produce con su tensión (dichas operaciones se denominan "tradicionales"), en el segundo tipo de operaciones, la tensión del tejido está ausente y se utilizan implantes. El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por métodos tradicionales consiste en una cirugía plástica encaminada a fortalecer la pared anterior o posterior del canal inguinal, actualmente se utilizan los siguientes métodos para el tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales: métodos tradicionales. 1) Plástico según Bassini y sus variedades (plástico según N. I. Kukudzhanov, etc.) Plástico según Marcy, Método Bobrov-Girard, S.I. Spasokukotsky, plástico McVay, M.A. Kimbarovsky 2) Plástico según E. E. Shouldice. Métodos modernos 3) Operación I.L. Liechtenstein. 4) Plástica mediante PHS (prolen hernia system) 5) Técnica “Plug and patch” (tapón y parche) 6) Hernioplastia endoscópica (J.D.Corbitt (1992)).
Hernioplastia según Bassini. Etapa plástica de la operación.
1 . Después de procesar el saco herniario, proceda a la etapa plástica de la operación. Con las primeras 1 a 3 suturas, el borde del músculo recto del abdomen se sutura junto con su vaina tendinosa y la lámina subyacente de la fascia transversa al ligamento de Cooper. 2 . Para reducir la tensión en el área de sutura con un espacio inguinal alto, se realiza una incisión de alivio en la pared anterior de la vagina del músculo recto abdominal, de 4-6 cm de largo, por lo general, se realiza una incisión de alivio después de suturar y anudar las suturas. que forman la pared posterior del canal inguinal. 3 . Luego, con 5-6 suturas no reabsorbibles colocadas a una distancia de 1-1,5 cm entre sí, se fija una triple capa (oblicuo interno, músculos abdominales transversos, fascia transversa) al ligamento inguinal.
4 . La pared posterior se repara con suturas separadas o una sutura continua. El atado de las suturas se inicia desde el ángulo medial de la herida. En los casos en que el anillo inguinal profundo queda descubierto por el músculo oblicuo interno del abdomen, se aplica una sutura adicional lateral al cordón espermático. 5 . El cordón espermático se coloca en la pared posterior recién formada del canal inguinal, sobre su borde, la aponeurosis del músculo abdominal oblicuo externo, el tejido subcutáneo y la piel se suturan con suturas separadas o continuas. Plástico según E E.Shouldice caracterizado por la imposición de una costura continua en 2 o 3 capas. Tales operaciones dan 5-10% de recaídas. Operación IL Lichtenstein implica el acceso tradicional y plastia de la pared posterior del canal inguinal con un implante bidimensional de malla de polipropileno o teflón. Las recaídas son alrededor del 1%. Plástico usando PHS. El método implica el uso de una prótesis tridimensional compleja en hernioplastia no apretada, que consta de un colgajo suprafascial, un conector y un colgajo subfascial. Se realiza el acceso tradicional al canal inguinal. El colgajo interno de la prótesis se pliega, se inserta a través del anillo inguinal interno y se endereza en el espacio preperitoneal debajo de la fascia transversa. El colgajo exterior que se forma, asegurando el paso del cordón espermático, se fija de forma similar al plástico de Liechtenstein. Método de conectar y parchear o "plug and patch" podría considerarse una variante de la operación de Liechtenstein. Con esta operación se realiza un acceso típico al canal inguinal. Como regla general, durante esta operación, el saco herniario no se abre, sino que se sumerge en un obturador ("tapón") hecho de una malla de polipropileno en forma de volante. El obturador con su punta se dirige hacia el saco herniario, y en la zona de la base se fija con varias suturas a los tejidos circundantes. La pared posterior del canal inguinal se fortalece con una malla de “parche”, como se hace con la plastia de Liechtenstein. Hernioplastia endoscópica forma la pared posterior del canal inguinal según el tipo de operación I.L. Lichtenstein, pero se llevan a cabo utilizando un hardware especial y un complejo instrumental a través del acceso laparoscópico.
92. Anatomía topográfica de la región umbilical. Bordes, capas, principales elementos anatómicos del anillo umbilical. Fístulas del ombligo. El concepto de hernia umbilical. Los principales métodos de hernioplastia. Condiciones del tratamiento quirúrgico. Ombligo, ombligo, es una cicatriz retraída de la piel aproximadamente en el medio de la línea blanca en el sitio del anillo umbilical. anillo umbilical, anulus umbilicalis, - un agujero en la línea blanca con bordes afilados y uniformes formado por las fibras tendinosas de las aponeurosis de todos los músculos abdominales anchos. En el período intrauterino, el cordón umbilical pasa a través del anillo umbilical, conectando al feto con el cuerpo de la madre. En este orificio, a lo largo del semicírculo inferior, hay dos arterias umbilicales y el conducto urinario (uraco), en el semicírculo superior, la vena umbilical. En los adultos, estas formaciones se descuidan. Cerca del ombligo se encuentran las venas paraumbilicales, w. paraumbilical, que conecta las venas superficiales de la pared abdominal con el sistema de la vena porta. composición del ombligo Incluye las siguientes capas: piel, tejido cicatricial, fascia transversa y peritoneo parietal, fuertemente fusionadas. No hay tejido subcutáneo ni preperitoneal. Debido a la falta de cobertura muscular, el ombligo es otro “punto débil” de la pared abdominal donde suelen producirse las hernias umbilicales. FÍSTULAS DEL NAÚL Más a menudo una patología congénita. Se desarrollan como resultado de la falta de cierre del conducto vitelino-intestinal o urinario. Cuando el conducto vitelino-intestinal no está cerrado en la región umbilical, se forma una fístula entero-umbilical con secreción intestinal o mucosa. A veces, la mucosa intestinal se cae a través del conducto fistuloso, con menos frecuencia el epiplón. Cuando el conducto urinario (uraco) no está cerrado, se forma una fístula vesico-umbilical y luego la descarga, por regla general, es orina. Una hernia umbilical es una salida debajo de la piel a través de un orificio formado en el ombligo (orificio herniario) de los órganos internos de la cavidad abdominal junto con la membrana serosa que recubre el interior de la cavidad abdominal: el peritoneo.
Métodos de tratamiento quirúrgico de la hernia umbilical. 1) Cirugía plástica con tejidos locales. 2) Plástico con prótesis sintéticas. 3) Hernioplastia laparoscópica.
Tipos de operaciones (hernioplastia): 1. Plástico tradicional las telas locales se producen según los métodos de Sapezhko y Mayo. Técnica: se suturan los bordes de la aponeurosis del anillo umbilical en dos planos, ya sea vertical o transversalmente. En la mayoría de los casos, durante estas operaciones, es necesario extirpar el ombligo y, en pacientes con obesidad, es posible eliminar el exceso de grasa. Las principales desventajas de la operación: (un largo período de rehabilitación (limitación de la actividad física hasta 1 año); un alto riesgo de recurrencia de la hernia (reaparición de una hernia en el mismo lugar)). 2. Plástico con el uso de implantes de malla. Hay dos formas de configurar cuadrículas. a) La malla se coloca sobre la aponeurosis (sobre el anillo umbilical), directamente debajo de la piel. Esta operación se realiza en los casos en que es imposible suturar el anillo herniario debido a su gran tamaño.b) La malla se coloca debajo de la aponeurosis (debajo del anillo umbilical). Esta es la forma más óptima de tratar una hernia umbilical. No hay desventajas de este método de tratamiento quirúrgico. Ventajas: un período de rehabilitación corto (no más de 1 mes incluso para atletas); una baja tasa de recurrencia (menos del 1%); la operación se realiza bajo cualquier tipo de anestesia.
93. Canal femoral: mecanismo de formación, paredes, aberturas. El concepto de hernia femoral. Métodos de tratamiento quirúrgico de las hernias femorales, diagnóstico diferencial, errores, peligros. Canal femoral, canalis femoralis El ángulo entre el ligamento inguinal unido al tubérculo púbico y la cresta del hueso púbico está lleno de ligamento lacunar, lig. lacunar Entre la vena femoral y el ligamento lacunar en la laguna vascular queda un espacio lleno de tejido suelto a través del cual salen las hernias femorales. Contiene el ganglio linfático de Pirogov-Rosenmuller. En presencia de una hernia femoral, se forma un canal femoral en esta área (Fig. 36). Su anillo profundo, annulus femoralis profundus, mira hacia la cavidad pélvica y está limitado por delante por el ligamento inguinal, por detrás por el ligamento pectinado, lig. pectíneo (lig. pubicum C o open; BNA), ligamento medial-lacunar y vena femoral lateral. En la superficie interna de la pared abdominal, este anillo está cubierto por la fascia transversa, que aquí parece una placa perforada, septum femorale. El anillo subcutáneo del canal femoral corresponde al hiato safeno. Está formado por fascia cribosa. La longitud del canal, dependiendo del nivel de unión del asta superior del borde falciforme al ligamento inguinal o a la placa profunda de la fascia ancha en el músculo pectíneo, varía de 1 a 3 cm. El canal femoral es un Pirámide triédrica orientada anteriormente (comu superius margo falciformis). Está limitado por delante por el borde en forma de hoz de la fascia ancha, por fuera por el semicírculo interior de la vena femoral; y dormir tres y detrás: una placa profunda de la fascia ancha que cubre el músculo del peine. El anillo femoral profundo en caso de anomalías de la descarga de la arteria obturatriz (desde la epigástrica inferior o desde la arteria ilíaca externa) puede estar rodeado de grandes vasos: a lo largo de sus bordes superior y medial puede pasar, dirigiéndose hacia la abertura pélvica del obturador canal, una arteria obturatriz carmesí; por fuera está la vena femoral, y por dentro, en la superficie interna del ligamento lacunar, está la rama púbica de la arteria epigástrica inferior. Las anastomosis arteriales alrededor del anillo profundo en estos casos se llamaban la "corona de la muerte" (corona mortis), ya que la disección de este anillo cuando la hernia femoral fue incarcerada por la herniotomía (a ciegas) a menudo condujo en tiempos anteriores a un sangrado fatal del daño. arterias Se hace una distinción entre el método de operaciones femoral, cuando el acceso al saco herniario y el cierre del anillo femoral se realiza desde el lado del muslo, y el método inguinal. En este último caso, el acceso al saco herniario se realiza a través del canal inguinal. Método femoral de operaciones para la hernia femoral.
Se hace una incisión en la piel de 10 a 12 cm de largo verticalmente por encima de la protuberancia de la hernia comenzando 2 a 3 cm por encima del ligamento inguinal. La piel y el tejido subcutáneo se disecan, los ganglios linfáticos y la gran vena safena se desplazan hacia un lado. hernia desnuda saco herniario femoral y colóquelo estúpidamente en el cuello, suelte el orificio herniario (anillo femoral) del costado del muslo. En el exterior, proteja los vasos femorales para evitar daños.
Apertura de la hernia bolsa para hernia femoral, la revisión e inmersión de su contenido, la ligadura del cuello y la extracción de la bolsa se realizan de la misma forma que en las hernias inguinales. Anillo herniario en hernia femoral cerrado suturando el ligamento inguinal al pectinado. Para hacer esto, tire del ligamento inguinal hacia arriba y de la vena femoral hacia afuera. Es necesario usar agujas muy curvas para capturar el ligamento pectíneo más profundo y conectarlo al inguinal. Por lo general, imponen 2-3 costuras de este tipo. El borde exterior en forma de hoz, que limita el saco subcutáneo, el hiato safeno, se sutura con varias suturas a la fascia del músculo pectíneo ( Método de Bassini para la hernia femoral).
Método inguinal de operaciones para la hernia femoral.
Se realiza una incisión de la piel, tejido subcutáneo, fascia superficial y aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen de la misma manera que con las hernias inguinales.
Después de abrir el canal inguinal, el cordón espermático se aísla y se lleva hacia arriba. Abra longitudinalmente la pared posterior del canal inguinal: la fascia transversal. El borde superior de esta fascia se tira hacia arriba. Penetran en el espacio preperitoneal y buscan el cuello del saco herniario en él. hernia femoral retirarse hacia el canal inguinal.
Los ligamentos inguinal y pectinado se liberan de la fibra, el ligamento inguinal se sutura al ligamento pectinado con 2-3 suturas de seda detrás del cordón espermático ( Método de Ruggi para la hernia femoral). En este caso, el ligamento inguinal se mueve un poco hacia abajo, aumentando la altura del espacio inguinal, lo que crea condiciones favorables para la formación de hernias inguinales directas en el futuro. Para evitar esto, los bordes inferiores de los músculos abdominales oblicuos internos y transversos frente al cordón espermático se suturan al ligamento pectíneo junto con el ligamento inguinal, lo que, simultáneamente con la eliminación del anillo femoral, elimina el espacio inguinal ( Método de Parlaveccio para hernia femoral).
